Adınız, soyadınız,atanızın adı*
Ünvanınız*
Telefon №*
Günün hansı saatlarında Sığorta şirkətinin əməkdaşı sizinlə telefon vasitəsilə
əlaqə saxlaya bilər.*
e-mail adresi
Sığorta şəhadətnaməsinin nömrəsi
Hadisənin baş verdiyi ünvan
Hadisəni təsvir edin*
Bununla mən(biz) təsdiq edirəm(ik) ki, yuxarıda göstərdiyim(iz) bütün
məlumatlar doğrudur və mən(biz) heç bir əhəmiyyətli faktları
gizlətmədim(dik).*
Qeyd: Bu məlumat formasında verdiyiniz bütün məlumatların məxfiliyi sığorta şirkəti tərəfindən təmin olunacaq